Docteur
Bernard CORNETTE DE SAINT-CYR
15, rue Spontini,
75116 PARIS-FRANCE
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INSCRIPTION AU CONSEIL DE L’ORDRE :
N° 75-33122
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Chirurgien qualifié en CHIRURGIE PLASTIQUE RECONSTRUCTRICE ET ESTHÉTIQUE
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CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ MUTUEL
Je soussigné, nom et prénom,
né(e) le ………….., demande et autorise
le Docteur Bernard Cornette de Saint-Cyr,
son équipe, ainsi que les autres professionnels
de santé jugés nécessaires, à réaliser sur ma personne :
– l’acte de chirurgie ou d’esthétique suivant:
…………………………………………….
– date de l’intervention:
le………………………………………….
– sous anesthésie
…………………………………………….
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Au cours des consultations avec le Docteur Bernard Cornette de Saint-Cyr,
Date première consultation: …………………………
Date deuxième consultation : ………………………
Je l’ai informé de tous soins, interventions, traitements et médications que j’ai subis et que j’ai suivis jusqu’à ce jour, ainsi que des éventuelles complications.
J’ai été informé(e) des bénéfices attendus de cette intervention, des dangers et des limites, des alternatives thérapeutiques ainsi que de l’éventualité de reprises.
L’emplacement des incisions et l’évolution des cicatrices – variable selon les patients –, le déroulement de l’intervention ainsi que les suites normales ou compliquées de l’opération ou de l’anesthésie, m’ont été expliqués. Le docteur m’a notamment précisé que cette intervention, bien que pratiquée depuis plusieurs années avec des résultats très satisfaisants peut, dans certains cas, présenter des complications imprévues et qu’aucun résultat ne saurait être garanti.
Une notice d’information écrite portant sur l’intervention m’a été remise et commentée lors de la première consultation. (Rayer la mention si absente)
Je comprends qu’il existe des risques (hémorragie, infection, réaction allergique, troubles de la cicatrisation, etc.) liés à cette intervention, comme pour toute intervention chirurgicale, ceux-ci pouvant être graves voire engager le pronostic vital.
J’ai également été prévenu(e) qu’au cours de l’intervention, le chirurgien peut se trouver en face d’une découverte ou d’un événement imprévu imposant des actes complémentaires ou différents de ceux prévus initialement et j’autorise d’ores et déjà dans ces conditions le Docteur Bernard Cornette de Saint-Cyr à effectuer tout acte qu’il estimerait nécessaire, voire à se faire assister pour cela par un autre praticien.
Je confirme que les explications et les réponses aux questions posées l’ont été en des termes suffisamment clairs pour me permettre d’arrêter mon choix et de demander au Docteur Bernard Cornette de Saint-Cyr la réalisation de cette intervention.
Je reconnais que le délai de réflexion entre la première consultation et la date de l’intervention est tout à fait suffisant.
Fait à Paris, le ………………………..
Signature:
(faire précéder de la mention « lu et approuvé »)
